| 序号 | 所属党支部 | 党员姓名 | 岗位工资（元） | 薪级工资（元） | 保留贴 （元） | 绩效工资（元） | 小计 | 党费计算基数 | 党费缴纳标准(月/元) | 党员签字 |
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| 分党委： | （公章） | 分党委书记： | （签字） | |||||||
